Zwangerschap melden

Bij een zwangerschap of kinderwens is het verstandig om kritisch te kijken naar het geneesmiddelgebruik. Uw apotheker zorgt ervoor dat u uw medicijnen goed en veilig kunt gebruiken. Veel geneesmiddelen kunnen tijdens de zwangerschap gewoon worden gebruikt. Het maakt niet uit of u een medicijn korte tijd of langdurig nodig heeft.

Voornaam*
Achternaam*
Straat*
Huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoon*
E-mailadres*
Datum uitgerekend*
Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
Bent u van plan borstvoeding te geven en wilt u uw keuze nog extra aangeven aan de balie als u uw medicatie komt halen?*
- Ja
- Nee
Opmerkingen
Toestemming verwerken persoonsgegevens*
- Ja, ik ga akkoord
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving
Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.